Respuesta patológica completa tras cirugía citorreductora en dos etapas con HIPEC para pseudomixoma peritoneal voluminoso

Contexto del estudio

El tratamiento óptimo para el pseudomixoma peritoneal incluye la cirugía citorreductora completa asociada a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). Las tasas de supervivencia global alcanzan del 55% al 63% a los 10 años y del 50% al 59% a los 15 años cuando se logra una citorreducción completa.

Sin embargo, algunos pacientes presentan una enfermedad tan extensa (Índice de Cáncer Peritoneal superior a 30 o múltiples implantes en el tubo digestivo) que lograr una citorreducción completa (CC-R0/1) puede requerir resecciones muy extensas, con alto riesgo de morbilidad, especialmente en pacientes con estado nutricional comprometido.

¿Qué propone esta estrategia innovadora?

El estudio presenta una prueba de concepto de cirugía citorreductora en dos etapas con HIPEC para pacientes con pseudomixoma peritoneal voluminoso, con el objetivo de alcanzar una resección CC-R0/1 mediante respuesta patológica completa después de la primera etapa.

Metodología del estudio

Primera etapa quirúrgica

Incluyó la resección de toda la superficie peritoneal y/o de las lesiones con riesgo de obstrucción, pero excluyó cuidadosamente todas las demás resecciones del tubo digestivo. El espesor del tumor residual se definió con un límite de 5 mm, basado en la tasa de penetración tisular de 3-5 mm durante la HIPEC.

HIPEC con oxaliplatino

En ambas etapas se administró HIPEC con oxaliplatino 250 mg/m² en solución de glucosa 0.5% a 2 l/m². Se eligió una dosis menos agresiva que la habitual (460 mg/m²) para reducir el riesgo de morbilidad y asegurar la finalización de las dos etapas.

Segunda etapa quirúrgica

Realizada tras un intervalo de 3-4 meses, incluyó una exploración completa, resección de enfermedad macroscópica y resección o biopsia de las lesiones previamente descritas, aunque no siempre visibles macroscópicamente.

Resultados destacados

Hallazgo revolucionario

No se encontró enfermedad residual macroscópicamente visible en la segunda etapa de la cirugía citorreductora. Todas las biopsias y especímenes estaban libres de enfermedad residual en el examen patológico y presentaban signos de fibrosis, lo que sugiere una respuesta histológica completa a la HIPEC.

Preservación de órganos

Solo 1 paciente requirió resección intestinal durante la primera etapa y 2 pacientes durante la segunda etapa. Esta importante preservación visceral contribuyó significativamente a la disminución de la morbilidad.

Morbilidad

• Solo 1 evento grado 3 de Clavien-Dindo en cada etapa
• Mortalidad: 0%
• Estancia hospitalaria mediana: 16.5 días (primera etapa), 11.5 días (segunda etapa)

Supervivencia y seguimiento

Todos los pacientes están vivos y libres de recurrencia después de un seguimiento mediano de 31.5 meses (rango 17-65 meses).

Implicaciones clínicas

Redefinición del CC-R2

Este estudio abre la puerta para una futura refinación de la categoría CC-R2 y de la real necesidad de la segunda etapa cuando se logra respuesta patológica completa. Tradicionalmente:

• CC-R0: Sin enfermedad residual macroscópica
• CC-R1: Diámetro máximo de cualquier nódulo residual ≤2.5 mm
• CC-R2: Nódulos entre 2.5 mm y 2.5 cm
• CC-R3: Nódulos mayores de 2.5 cm

Ventajas de la estrategia en dos etapas

Selección del oxaliplatino

Se eligió oxaliplatino sobre otros citotóxicos basándose en:

• Estudios ex vivo que demostraron valores IC50 casi idénticos para cisplatino y oxaliplatino en subgrupos de PMP
• Posibilidad de administrar una dosis más alta de oxaliplatino intraperitonealmente comparado con cisplatino
• Excelente perfil de seguridad a dosis de 250 mg/m²

Perspectivas futuras

Este estudio representa un cambio de paradigma en el tratamiento del pseudomixoma peritoneal voluminoso. Los resultados sugieren que:

1. La estrategia en dos etapas es factible y segura en pacientes seleccionados
2. La respuesta patológica completa puede eliminar la necesidad de resecciones extensas en la segunda etapa
3. Se requieren estudios prospectivos para confirmar estos resultados preliminares
4. Otras estrategias de desescalada podrán desarrollarse basándose en estos hallazgos

Conclusión

La estrategia de cirugía citorreductora en dos etapas con HIPEC para pseudomixoma peritoneal voluminoso de bajo grado representa una innovación terapéutica significativa. Este estudio liderado por el Prof. François Quénet demuestra que es posible alcanzar respuesta patológica completa, minimizar la morbilidad y preservar órganos en pacientes que tradicionalmente solo tendrían acceso a tratamiento paliativo.

Los resultados excelentes en términos de supervivencia libre de enfermedad y preservación visceral abren nuevas perspectivas para el manejo de esta patología rara y compleja.