Cirugía en dos tiempos con HIPEC en pseudomixoma peritoneal
Respuesta patológica completa tras cirugía citorreductora en dos tiempos con HIPEC para pseudomixoma peritoneal voluminoso: prueba de concepto
Resumen
Introducción
El pseudomixoma peritoneal (PMP) es una enfermedad rara caracterizada por la acumulación progresiva de ascitis mucinosa e implantes peritoneales. El tratamiento óptimo del PMP incluye la asociación de cirugía citorreductora completa y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). En pacientes con enfermedad muy voluminosa, lograr una citorreducción completa a veces requiere cirugías extremadamente agresivas. El objetivo de este artículo es aportar una prueba de concepto para una estrategia de cirugía citorreductora en dos tiempos en este grupo de pacientes.
Métodos
Se propuso una estrategia en dos tiempos con cirugía citorreductora y HIPEC con oxaliplatino en pacientes con PMP voluminoso, con afectación importante de las superficies serosas del intestino o del colon y con estado nutricional deteriorado. La enfermedad residual al final del primer tiempo quirúrgico era inferior a 5 mm de espesor en varios implantes. Se analizaron variables clínicas, quirúrgicas e histopatológicas.
Resultados
Los ocho pacientes completaron la estrategia en dos tiempos. No hubo mortalidad. Se produjo un evento Clavien-Dindo grado 3 en cada etapa. Tras un seguimiento mediano de 29,5 meses, todos los pacientes estaban vivos y sin recurrencia. Todos los pacientes presentaron respuesta patológica completa en las muestras obtenidas de los sitios residuales durante la segunda cirugía.
Conclusión
La estrategia quirúrgica en dos tiempos es factible en pacientes con PMP voluminoso y se asocia con baja morbilidad grave y mayor preservación visceral.
1. Introducción
El pseudomixoma peritoneal (PMP) es una enfermedad rara caracterizada por la acumulación progresiva de ascitis mucinosa e implantes peritoneales, generalmente originados en un tumor mucinoso perforado del apéndice.1 Esta perforación suele deberse a la obstrucción de la luz por el crecimiento tumoral, lo que conduce a la diseminación peritoneal de células epiteliales productoras de mucina. Otros orígenes como ovario, uraco, colon y páncreas también han sido descritos, aunque con mucha menor frecuencia.
El tratamiento óptimo del PMP consiste en la asociación de cirugía citorreductora completa y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC).2,3 Los datos de supervivencia a largo plazo muestran una clara superioridad frente a los tratamientos históricos (cirugía de reducción tumoral), haciendo éticamente inviables los ensayos fase III. La supervivencia global alcanza el 55–63% a 10 años y el 50–59% a 15 años.3 En contraste, la ausencia de tratamiento conduce a la acumulación progresiva de mucina, aumento del perímetro abdominal, deterioro nutricional y finalmente obstrucción y muerte.
Como ocurre en la mayoría de las neoplasias de superficie peritoneal, la completitud de la citorreducción es un factor pronóstico mayor. La cirugía no definitiva (debulking) empeora el pronóstico.4,6 Otro factor importante es el grado histológico: la clasificación actual distingue mucina acelular, carcinoma mucinoso peritoneal de bajo grado, de alto grado y de alto grado con células en anillo de sello.5 Los dos primeros tienen mucho mejor pronóstico.
Sin embargo, en pacientes con enfermedad muy voluminosa (PCI >30 o múltiples implantes en intestino delgado y colon) una citorreducción completa puede ser imposible. En estos casos, la única alternativa suele ser la cirugía de reducción tumoral. Aunque inferior, puede aportar cierto beneficio.6 El problema es que la cirugía extensa se asocia a alta morbilidad, especialmente en pacientes desnutridos.7
Este estudio presenta una prueba de concepto de una estrategia de cirugía citorreductora en dos tiempos con HIPEC con preservación de órganos, para permitir finalmente una CCR0-1 gracias a la respuesta patológica completa obtenida tras el primer tiempo.
2. Pacientes y métodos
2.1 Pacientes
Entre junio de 2014 y junio de 2018, 52 pacientes con PMP fueron tratados en el Instituto del Cáncer de Montpellier. Ocho pacientes con enfermedad voluminosa fueron seleccionados para cirugía en dos tiempos con HIPEC.
Criterios de inclusión:
- Adultos aptos para cirugía
- PCI >20
- Mucina acelular o neoplasia mucinosa de bajo grado
- Implantes gelatinosos fácilmente desprendibles salvo una base <5 mm
- Múltiples implantes en intestino delgado o colon que requerirían ≥3 resecciones
Los pacientes con enfermedad fácilmente resecable o con lesiones infiltrativas de alto grado fueron excluidos.
2.2 Cirugía
Se realizó TC con contraste y RM por difusión antes de cada etapa.
Cada etapa incluyó HIPEC con oxaliplatino 250 mg/m².20,21
Objetivo: lograr CCR0/1 al final del tratamiento.
- Primer tiempo: resección peritoneal amplia y lesiones en riesgo de obstrucción, evitando resecciones intestinales. Se dejaba enfermedad residual <5 mm de espesor.
- Segundo tiempo: exploración completa, resección de toda lesión macroscópica y biopsia o resección de las áreas residuales previas.
3. Resultados
Características de los pacientes:
- 8 pacientes (7 mujeres)
- Edad media: 66,5 años
- PCI medio: 25
- Todos ASA III
Resultados del primer tiempo:
Tras el primer tiempo, la enfermedad residual era <5 mm en superficie serosa intestinal.
Resultados del segundo tiempo:
- No se observó enfermedad macroscópica
- Todas las muestras mostraron solo fibrosis
- Respuesta patológica completa en todos los pacientes
Morbilidad y seguimiento:
- Intervalo entre cirugías: mediana 4 meses
- Morbilidad: 1 complicación grado 3 en cada etapa12
- Mortalidad: 0
- Seguimiento medio: 31,5 meses
- Todos vivos y sin recurrencia
4. Discusión
Este es el primer estudio que demuestra la viabilidad de esta estrategia en dos tiempos con HIPEC en PMP voluminoso.
A pesar de que el estándar es CCR + HIPEC, hasta el 29% de los PMP extensos siguen siendo irresecables incluso en centros expertos.13,14
Se eligió un umbral de 5 mm de enfermedad residual basándose en la penetración tisular del HIPEC (3–5 mm).8,16
La respuesta patológica completa observada cuestiona incluso la necesidad del segundo tiempo en el futuro.
Se eligió oxaliplatino por su alta dosis intraperitoneal posible y buena eficacia, usando una dosis moderada para reducir morbilidad.21,22
La morbilidad fue baja gracias a la preservación intestinal.23,24
Esta estrategia es especialmente prometedora en:
- PMP de bajo grado
- Pacientes frágiles o desnutridos
- Enfermedad muy voluminosa
Conclusión
La cirugía citorreductora en dos tiempos con HIPEC:
- ✓ Es factible y segura
- ✓ Tiene baja morbilidad
- ✓ Permite preservación visceral
- ✓ Logra respuesta patológica completa
- ✓ Podría cambiar el abordaje de los PMP voluminosos
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